外卖骑手因受新业态职业伤被保险公司拒赔
法院：保险公司未履行免赔格式条款的充分提示和明确说明义务，该条款无效，应予理赔
作者：周瑞平 张梦艺 沙娟娟
外卖骑手在送餐途中发生事故受伤致残，人社部门已认定其属于新就业形态人员职业伤害。当骑手向保险公司申请意外险理赔时，保险公司却以合同约定“职业伤害情形免赔”为由拒绝赔付。近日，安徽省芜湖市繁昌区人民法院审结了这起人身保险合同纠纷案，依法认定保险公司单方设置的免责格式条款无效，判决保险公司向骑手承担理赔责任。
吴某系某外卖平台众包骑手。2025年4月，吴某在一次送餐途中不幸发生交通事故，受伤住院。出院后，经司法鉴定，其伤情构成十级伤残。事故发生后，人社部门认定吴某的受伤属于新就业形态人员职业伤害。此外，吴某工作期间已通过平台向某保险公司广东分公司投保了“众包骑手专项保险(新职伤)”。然而，当其依据保险合同向保险公司申请理赔时，却遭拒赔。保险公司认为，根据合同中的特别约定条款，若被保险人符合《新就业形态人员职业伤害保障办法(试行)》中约定的职业伤害情形，保险人不承担给付责任。双方协商未果，吴某诉至法院，请求判令某保险公司广东分公司支付伤残保险金6万元及伤残鉴定费1200元。
法院审理后认为，案涉免赔条款系保险公司单方制作的格式条款，其内容未经与投保人协商合意。根据法律规定，保险公司负有对免责条款进行充分提示和明确说明的义务，但本案中保险公司未能举证证明其已履行该义务。同时，该条款以被保险人可享受新就业形态职业伤害保障为由，直接免除了保险公司自身的商业保险赔偿责任，实质上是利用缔约优势地位，不当排除了被保险人主要权利、减轻了自身赔付义务。这与意外伤害保险的初衷相悖，亦有违公平原则。综上，法院认定该免责条款无效，某保险公司广东分公司应在保险合同约定的范围内承担理赔责任，遂依法判决支持了原告的全部诉讼请求。
一审判决后，双方均服判，判决现已生效。
外卖骑手等新就业形态劳动者，其职业具有流动性强、工作时间灵活但风险较高等特点，是法律重点保护的群体。依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国保险法》的相关规定，提供格式条款的一方未尽提示说明义务，或条款内容不合理地免除或减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的，该条款应认定无效。本案明确了关键的法律界限：新就业形态职业伤害政策性保障与商业意外伤害保险，是两种性质不同、法律依据不同的独立保障，二者旨在共同构建多层次的风险防护网。劳动者在遭受职业伤害后，依法有权同时主张，二者不能相互替代或抵扣。保险公司不得通过不公平的格式条款，在政策保障之外人为设置理赔壁垒，将本应由其承担的商业风险转嫁给劳动者。
在此提醒广大新就业形态劳动者，在通过平台投保时，应注意留存合同及保单信息。若遭遇职业伤害后遇到不合理拒赔，应通过向监管部门投诉或提起诉讼等途径，依法维护自身的合法权益。同时，保险公司也应规范格式条款的设置，切实履行提示说明义务，共同促进新业态经济的健康有序发展。
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